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Par la présente, j’annule/nous annulons ( * ) le contrat que j'ai conclu/nous avons conclus (*) pour l'achat des produits suivants (*) / la fourniture du service suivant (*):

Commandé le (*)

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Reçu le (*)

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Nom du (des) consommateur(s)

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Adresse du (des) consommateur(s)

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Signature du (des) consommateur(s)

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(uniquement pour la notification sur papier)

Date

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(*) Barrez les mentions inutiles